厚生労働大臣の定める施設基準の届出事項一覧

1）基本診療料の施設基準等

○ 機能強化加算
○ 一般病棟入院基本料
　（急性期一般入院料5）
○ 療養病棟入院基本料
　（療養病棟入院料1）
○ 救急医療管理加算
○ 診療録管理体制加算3
○ 医師事務作業補助体制加算1
○ 療養環境加算
○ 重症者等療養環境特別加算
○ 療養病棟療養環境加算1

○ 医療安全対策加算2
　（医療安全対策地域連携加算2）
○ 感染対策向上加算2
　（連携強化加算）
○ データ提出加算1
○ 入退院支援加算2
　（入院時支援加算）
○ 認知症ケア加算2
○ せん妄ハイリスク患者ケア加算
○ 協力対象施設入所者入院加算
○ 地域包括ケア入院医療管理料1

2）特掲診療料の施設基準等

○ 糖尿病合併症管理料
○ がん性疼痛緩和指導管理料
○ 夜間休日救急搬送医学管理料
○ 夜間休日救急搬送医学管理料の注3に掲げる救急搬送看護体制加算
○ 外来腫瘍化学療法診療料2
○ ニコチン依存症管理料
○ 薬剤管理指導料
○ 医療機器安全管理料1
○ 別添1の｢第14の2｣の1の(3)に規定する在宅療養支援病院
○ 在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料
○ 在宅患者訪問褥瘡管理指導料
○ 持続血糖測定器加算
○ 検体検査管理加算(2)
○ コンタクトレンズ検査料1
○ ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影

○ 脳血管疾患等リハビリテーション料(3)
○ 運動器リハビリテーション料(1)
○ 呼吸器リハビリテーション料(2)
○ がん患者リハビリテーション料
○ 人工腎臓
○ 導入期加算1
○ 透析液水質確保加算及び慢性維持透析濾過加算
○ 下肢末梢動脈疾患指導管理加算
○ 胃瘻増設術（経皮的内視鏡下胃瘻造設術､腹腔鏡下胃瘻造設術を含む｡)
　（医科点数表第2章第10部手術の通則の16に掲げる手術）
○ 胃瘻増設時嚥下機能評価加算
○ 看護職員処遇改善評価料54
○ 外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)
○ 入院ベースアップ評価料65
○ 酸素の購入単価

施設基準等に係る掲示について

機能強化加算

「かかりつけ医」として次のような取組みを行っています。
○ 他の医療機関の受診状況及びお薬の処方内容を把握した上で服薬管理を
行います。
○ 健康診断の結果に関する相談等、健康管理に関するご相談に応じます。
必要に応じ、専門の医師・医療機関をご紹介します。
○ 介護・保健・福祉サービスの利用に関するご相談に応じます。
○ 夜間・休日の問い合わせへの対応を行っています。

協力対象施設入所者入院加算

下記の介護保険施設の協力医療機関として、この介護保険施設から24時間連絡を
受ける体制をとり、また緊急時には入院できる病床を確保させていただきます。
◆ 介護老人保健施設コミュニティホーム美唄

ニコチン依存症管理料

禁煙の為の治療的サポートをする禁煙外来を行っております。病院内は全面禁煙
になっております。

コンタクトレンズ検査料1

コンタクトレンズ装用を目的に受診された患者さまに対して眼科学的検査を行った場合、
次の点数を算定いたします。
【初診料】291点
【再診料】75点
【コンタクトレンズ検査料1】200点

診療医師名
藤本俊子（札幌メモリアル眼科）昭和63年6月13日登録
辻陽子（札幌メモリアル眼科）平成15年6月2日登録

※ご不明な点がございましたら、お問い合わせください。

生活習慣病管理料(Ⅱ)

患者さんの状態に応じ、28日以上の長期の処方を行っております。長期処方の交付が
可能かは病状に応じて担当医が判断致します。

施設基準等に係る掲示について

一般名処方加算

現在、一部の医薬品について十分な供給が困難な状況が続いています。つきましては
医薬品に関しまして特定の「商品名」を指定するのではなく、薬剤の有効成分の名称を
基にした一般名処方（加算）を行っております。患者様への医薬品が安定して供給され
るように取り組んで参ります。ご不明な点がございましたら、お問い合わせください。

個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書の発行について

当院では、医療の透明化や患者への情報提供を積極的に推進していく観点から、領収書
の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しております。
また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、明細書を無料で
発行しております。なお、明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が
記載されるものですので、その点、ご理解いただき、ご家族の方が代理で会計を行う
場合の代理の方への発行も含めて、自己負担のある方で明細書の発行を希望されない方
は、会計窓口にてその旨お申し出ください。
○ 糖尿病合併症管理料
○ がん性疼痛緩和指導管理料
○ 夜間休日救急搬送医学管理料
○ 夜間休日救急搬送医学管理料の注3に掲げる救急搬送看護体制加算
○ 外来腫瘍化学療法診療料2
○ ニコチン依存症管理料
○ 薬剤管理指導料
○ 医療機器安全管理料1
○ 別添1の｢第14の2｣の1の(3)に規定する在宅療養支援病院
○ 在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料
○ 在宅患者訪問褥瘡管理指導料
○ 持続血糖測定器加算
○ 検体検査管理加算(2)
○ コンタクトレンズ検査料1
○ ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影

入院基本料等に係る掲示について

入院基本料

１一般病棟（急性期一般入院料5）
（3階西病棟43床、うち地域包括ケア病床15床）
入院患者10人に対し1人以上の看護職員（看護師、准看護師）を配置して
います。地域包括ケア病床では、地域包括ケア入院医療管理料1を算定して
おります。
この病棟では、1日に7以上の看護職員（看護師、准看護師）が勤務してい
ます。なお時間帯ごとの配置は次のとおりです。

◆8:20～16:50
看護職員1人当たりの受け持ちは7人以内です。
◆16:50～24:00
看護職員1人当たりの受け持ちは11人以内です。
◆0:00～8:20
看護職員1人当たりの受け持ちは11人以内です。
2療養病棟（療養病棟入院料1）
（3階東病棟35床）
入院患者20人に対し1人以上の看護職員（看護師、准看護師）を配置して
います。また、入院患者20人に対し1以上の看護補助者を配置しています。
この病棟では、1日5人以上の看護職員（看護師、准看護師）と5人以上の
看護補助者が勤務しています。なお時間帯ごとの配置は次のとおりです。

◆8:20～16:50
看護職員1人当たりの受け持ち患者数は8人以内。看護補助者1人当たり
の受け持ち患者数は8人以内です。
◆16:50～24:00
看護職員1人当たりの受け持ち患者数は22人以内。看護補助者1人当たり
の受け持ち患者数は22人以内です。
◆0:00～8:20
看護職員1人当たりの受け持ち患者数は22人以内。看護補助者1人当たり
の受け持ち患者数は22人以内です。

入院期間が180日を超える場合の費用の徴収

同じ症状による通算の入院期間が180日を超えますと、患者さんの状態によっては
健康保険からの入院基本料15％が病院に支払われません。180日を超えた日からの
入院が選定療養となり、1日につき2,177円は特定療養費として患者さんの負担に
なります。（難病や重症等の厚生労働省より定められた疾患や状態は除く）

入院時食事療養

当院では、入院時食事療養(Ⅰ)の届出を行っており、管理栄養士によって管理された
食事を適時(夕食については18時以降)、適温で提供しています。

保険外負担に関する事項について

当院では、以下の項目について自費で負担をお願いしています。

特別療養環境室（差額ベッド）

　◆料金一日あたり◆（税込）

個室（一人部屋）料　金
300号室・318号室・320号室
323号室・325号室・326号室		2,200円

その他料金一覧

項　　目金　　額
ＭＲワクチン9,000円
麻しんワクチン7,330円
風しんワクチン7,330円
おたふくかぜワクチン7,330円
水痘・帯状疱疹ワクチン(生ワクチン)10,890円
帯状疱疹ワクチン(組換えワクチン)21,000円
肺炎球菌ワクチン(ニューモバックス)8,800円
肺炎球菌ワクチン(プレベナー)11,240円
４種混合ワクチン10,260円
5種混合ワクチン18,590円
ポリオワクチン9,000円
破傷風ワクチン5,970円
ジフテリア・破傷風2種混合ワクチン5,390円
ヒブワクチン8,330円
小児用肺炎球菌ワクチン10,620円
ロタウイルスワクチン（ロタリックス）13,560円
ロタウイルスワクチン（ロタテック）8,380円
Ａ型肝炎ワクチン（エイムゲン）8,490円
Ｂ型肝炎ワクチン（ＨＢワクチン）4,470円
子宮頸がんワクチン（シルガード9）25,110円
子宮頸がんワクチン（ｶﾞｰﾀﾞｼﾙ･ｻｰﾊﾞﾘｯｸｽ)16,800円
日本脳炎（小児科）5,980円
日本脳炎（内科）5,570円
エピペン15,710円
子宮頸がん検診6,660円
透析患者様給食660円
入院患者様付添食670円
ＣＤ－Ｒ（レントゲン）1,760円
避妊リング抜去料5,500円
死体検案料6,600円
特別死体検案料11,000円
診療情報提供書(宛名なし)2,750円
診断書2,750円
特別診断書5,500円
生命保険診断書6,600円
証明書2,750円
特別証明書5,500円
死体検案書5,500円
テレビ(1日につき)275円
冷蔵庫(1日につき)55円